Informe

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Sensibilidad y especificidad de los anticuerpos antigliadina y antiendomisio realizados en el Laboratorio de Inmunología del Centro Hospitalario Pereira Rossell

Resumen

La enfermedad celíaca se presenta con una gran heterogeneidad: formas sintomáticas, silentes y latentes. La determinación de anticuerpos antigliadina y antiendomisio es útil para definir a qué pacientes realizar biopsia de intestino delgado y para el seguimiento de los celíacos ya conocidos. Estas técnicas fueron incorporadas en 1994 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Objetivo: Conocer la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos antigliadina (IgG) y antiendomisio (IgA) para el diagnóstico de enfermedad celíaca, determinados por técnica de inmunofluorescencia en la Sección de Inmunología del Laboratorio Central del Centro Hospitalario Pereira Rossell y aplicados a población hospitalaria.

Se evaluaron los resultados de la serología tomando como patrón de oro la anatomía patológica de la biopsia de intestino delgado. Para el diagnóstico de enfermedad celíaca se siguieron los criterios de 1990 de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición. Se evaluó la serología de 65 niños que recibían gluten al momento de la extracción de sangre: 50 celíacos y 15 no celíacos  (con biopsia normal). La sensibilidad y la especificidad fueron de 94% y 80% para los anticuerpos antigliadina y de 94% y 93% para los antiendomisio respectivamente. Estos resultados son similares a los comunicados por los mejores laboratorios a nivel internacional.

(Palabras clave: enfermedad celíaca, anticuerpos antigliadina y antiendomisio, sensibilidad y especificidad).

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con enfermedad celíaca clínicamente manifiesta representan sólo una pequeña proporción del total de la población con esta enfermedad, quedando sin diagnóstico la mayoría de los portadores de la enfermedad. Se describe una relación celíacos sintomáticos /celíacos asintomáticos de 1:5 a 1:7.

Además de aquellos pacientes con enfermedad celíaca clínica o activa, se describen celíacos silentes y latentes. Los celíacos silentes son aquellos pacientes asintomáticos con enteropatía inducida por gluten. Según Ferguson y otros autores el término latente describe el estado de una persona sin síntomas ni signos de enfermedad celíaca y con mucosa normal ingiriendo gluten, pero que tuvo la enfermedad o la desarrollará más tarde y a menudo tiene marcadores positivos de la enfermedad. Es un diagnóstico evolutivo, que implica la realización de dos biopsias. Se proponen como marcadores de latencia el aumento de los linfocitos intraepiteliales, aumento de los linfocitos intraepiteliales con receptores gamma delta, presencia de anticuerpos antiendomisio,

aumento de anticuerpos antigliadina IgM en intestino y otros.

De lo expuesto anteriormente surge la dificultad en el diagnóstico de esta enfermedad, y la necesidad de perfeccionar métodos no invasivos de screening para detectar a los individuos que ameriten la realización de biopsia de intestino delgado. Estos estudios se

aplican en poblaciones de riesgo: familiares de celíacos y sujetos con síntomas no habituales o con enfermedades frecuentemente asociadas. Se destaca que los celíacos no diagnosticados y por lo tanto no tratados, tienen riesgo de padecer las mismas complicaciones que los celíacos con síntomas (ej: tumores malignos), lo que justifica que se diagnostiquen y traten aunque sean asintomáticos.

Los métodos habituales de screening son: determinación de anticuerpos antigliadina de tipo inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina A (IgA), anticuerpos antireticulina y anticuerpos antiendomisio de tipo IgA. Recientemente se han desarrollado técnicas para determinación de anticuerpos antitransglutaminasa, la que se ha identificado como el autoantígeno a nivel del endomisio.

Las reacciones inmunes contra la gliadina juegan un rol en la patogénesis de la enfermedad. Los anticuerpos antigliadina no son específicos ya que se han detectado altos niveles en otras enfermedades . Para antigliadina (IgA más IgG), la sensibilidad

varía entre 82% y 100% y la especificidad oscila entre 74% y 98%.

Para antigliadina IgG, la sensibilidad varía entre 55% y 100% y la especificidad entre 42% y 100%.

Los anticuerpos antiendomisio de tipo IgA, son más específicos para detectar enfermedad celíaca; son autoanticuerpos inducidos por el gluten dirigidos contra proteínas de la matriz del tejido conectivo.

Su sensibilidad y especificidad varía entre 91% y 100%.

En nuestro país se comenzaron a utilizar anticuerpos antireticulina en 1979 y antigliadina en 1989. Se publicó una sensibilidad y especificidad para antigliadina, detectando anticuerpos de tipo IgA, IgG e IgM, de 100% y 85,7% respectivamente.

Desde 1994 el Dr. W. Lozano incorporó en forma rutinaria en el Centro Hospitalario Pereira Rossell la dosificación de anticuerpos antigliadina y antiendomisio por técnica de inmunofluorescencia, con fines de orientación diagnóstica, seguimiento de pacientes celíacos, y como test de screening en familiares de celíacos.

OBJETIVO

Conocer la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos antigliadina (IgG) y antiendomisio (IgA) para el diagnóstico de enfermedad celíaca, determinados por técnica de inmunofluorescencia en el laboratorio de Inmunología del Centro Hospitalario Pereira Rossell, aplicados a población hospitalaria y comparar estos

resultados con resultados internacionales.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo. Se recabaron datos de las historias y fichas precodificadas de 50 pacientes celíacos y de 15 niños no celíacos en quienes se habían determinado anticuerpos antigliadina y antiendomisio y habían sido sometidos a biopsia de intestino delgado en la Policlínica Gastroenterológica de la Clínica Pediátrica “A”, entre diciembre de 1994 y octubre de 1998. Los datos se volcaron en una ficha elaborada a tal efecto.

Los 50 pacientes celíacos tenían entre 16 meses y 14 años de edad (mediana 4 años 2 meses); 17 eran varones y 33 niñas. El diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó aplicando los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátricas (ESPGAN) de 199012. Se tomó como patrón de oro para el diagnóstico de enfermedad celíaca la existencia de enteropatía severa en la biopsia de intestino delgado y mejoría de los síntomas al retirar el gluten de la dieta. La biopsia se realizó con cápsula de Watson modelo pediátrico a nivel del ángulo duodeno yeyunal. Todos los pacientes ingerían gluten en el momento de la serología y biopsia.

Para definir los grados de lesión mucosa se siguieron los criterios de Rubin13 y se valoró además el porcentaje de linfocitos intraepiteliales.

En este grupo hay siete pacientes que por ser menores de 2 años aún están en proceso diagnóstico, pues deberán realizarse tres biopsias para confirmarlo definitivamente.

En aquellos pacientes celíacos en quienes se encontraron anticuerpos antigliadina positivos y antiendomisio negativos, o en quienes los anticuerpos fueron negativos y la biopsia de intestino delgado mostró lesión severa, se determinó IgA en suero para descartar déficit de IgA. Se consideraron falsos negativos del test aquellos sin déficit de IgA.

Los 15 pacientes no celíacos tenían entre 6 meses y 12 años de edad (mediana 3 años); 9 eran varones y 6 niñas. Todos habían sido sometidos a biopsia para descartar enfermedad celíaca (a pesar de serología negativa) pues la clínica sugería la enfermedad, o para descartar otras enteropatías. En estos pacientes se tomó como patrón

de oro para descartar la enfermedad la existencia de mucosa normal, con infiltración de linfocitos intraepiteliales menor del 30%.

Ambos anticuerpos se investigaron por técnica de inmunofluorescencia indirecta. Para los anticuerpos antigliadina, la investigación se realizó sobre cortes de riñón de rata a los que previamente se trató con gliadina, la cual se une en la misma zona del riñón donde se encuentra la reticulina. La muestra se diluye 1/40, se incuba sobre el corte y la reacción se revela con una anti IgG humana marcada con isotiocianato de fluoresceína. Una reacción positiva muestra una fluorescencia periglomerular y peritubular.

Para los anticuerpos antiendomisio la investigación se realiza en cortes de esófago de mono. Los anticuerpos antiendomisio se unen a los antígenos correspondientes presentes en los cortes del 1/3 inferior del esófago de mono. Esta reacción antígeno-anticuerpo se hace visible con un antisuero anti IgA humano marcado con isotiocianato de fluoresceína. Los sueros se consideran positivos cuando originan una fluorescencia en el endomisio alrededor de las fibras musculares a la dilución 1/5.

Se evaluaron los resultados calculando su sensibilidad y especificidad. Se entiende por sensibilidad la proporción de individuos con la enfermedad que presentan un resultado positivo y especificidad la proporción de individuos sin la enfermedad que presentan un resultado negativo.

RESULTADOS

Para los anticuerpos antigliadina la sensibilidad fue de 94% y la especificidad de 80%. Para los anticuerpos antiendomisio la sensibilidad fue de 94% y la especificidad de 93% (tabla 1).

En el grupo de pacientes celíacos se obtuvieron valores de antigliadina y antiendomisio positivos en 47 de los 50 pacientes.

Tres pacientes presentaron resultados negativos para ambos anticuerpos.

Caso celíaco Nº 18: En la evolución, se inició dieta sin gluten que cumplió en forma irregular; se reiteraron los anticuerpos que en esta oportunidad fueron positivos.

Caso celíaco Nº 29: Este paciente luego del diagnóstico presentó remisión parcial de su sintomatología, realizaba transgresiones dietéticas, se le realizaron anticuerpos de control los cuales continuaron siendo negativos.

Caso celíaco Nº 30: Presentó mejoría clínica luego de iniciada la dieta sin gluten, no contamos con anticuerpos de control.

En el grupo de pacientes no celíacos 12 de los 15 pacientes presentaron ambos anticuerpos negativos.

Dos pacientes presentaron anticuerpos antigliadina positivos y antiendomisio negativos, con biopsia normal.

Otro paciente (caso no celíaco Nº 7) presentó ambos anticuerpos positivos. En este paciente se realizó introducción precoz del gluten a los dos meses. Con ambos anticuerpos positivos con biopsia de intestino delgado normal, fue seguido por posibilidad de tratarse de un celíaco potencial. Sin embargo, se le reiteraron los anticuerpos, los cuales fueron negativos, por lo que se trató de un falso positivo.

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

En este estudio se encontró una sensibilidad similar para los anticuerpos antigliadina y antiendomisio, y una especificidad mayor para los anticuerpos antiendomisio. Los resultados obtenidos son comparables a los publicados en centros internacionales de muy buen nive1. La mayoría de estos centros investigan anticuerpos antigliadina por técnica de ELISA, que sería superior a la técnica de inmunofluorescencia utilizada en el Laboratorio de Inmunología del CHPR. Los excelentes resultados obtenidos en este laboratorio, quizás se expliquen por la gran experiencia con técnica de inmunofluorescencia indirecta que poseen las personas que llevaron adelante este estudio.

Los anticuerpos antigliadina pueden ser positivos en otras enfermedades gastrointestinales (gastroenteritis infecciosa, enfermedad de Crohn, alergia a la leche de vaca)6 y en enfermedades no gastrointestinales (eccema atópico, síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea). También se ha publicado que la sensibilidad de los anticuerpos antigliadina decrece con la edad. La primera observación puede explicar los anticuerpos antigliadina positivos que se hallaron en los pacientes no celíacos y la segunda sería una explicación de la sensibilidad alta de los anticuerpos antigliadina en nuestro estudio, ya que la mayoría de los celíacos eran niños pequeños (edad media 4 años).

Los anticuerpos antiendomisio son considerados por algunos autores como los de mayor valor como test de screening. Otros consideran ideal el uso simultáneo de ambos test, posición a la que nos afiliamos, pues esto aumenta el valor predictivo. Por otro lado, como los pacientes celíacos asocian déficit de IgA con mayor frecuencia que la población general, en caso de que se usara exclusivamente antiendomisio (IgA), se debería determinar inmunoglobulina A en todos los casos negativos para descartar este déficit y evitar errores diagnósticos.

Se está ensayando en el laboratorio de Inmunología del Centro Hospitalario Pereira Rossell, la determinación de anticuerpos antiendomisio usando como sustrato cordón umbilical humano, con el que ya se han demostrado resultados similares a los obtenidos cuando se usa como sustrato esófago de mono y que tiene la gran ventaja de su bajo costo. Cuando la técnica esté disponible disminuirán los costos, lo que permitirá ampliar su uso como test de screening. En el Centro Hospitalario Pereira Rossell el uso sistemático de los anticuerpos antigliadina y antiendomisio como test de screening de enfermedad celíaca, así como para el seguimiento de los pacientes, ha mejorado el diagnóstico y la calidad asistencial que se brinda al celíaco y a su familia.

REFERENCIAS

Revista chilena de pediatría

ISSN 0370-4106 versión impresa

Santiago oct. 2004

Esta sección contiene los artículos originales de las Revistas de Pediatría de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur seleccionados en el VIII Encuentro de Editores Gramado, Brasil, 2003 para ser publicados por los países integrantes durante el año 2004

 

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